Nowe rekomendacje kanadyjskich ekspertów dotyczące otyłości dają nadzieję na zmiany na lepsze

Początkiem sierpnia na łamach „Canadian Medical Association Journal” ukazały się rekomendacje kanadyjskich specjalistów dotyczące terapii osób z otyłością. Rzucają one zupełnie nowe światło na podejście medyków do osób z większą masą ciała oraz dają nadzieję, że może wkraczamy na dobrą drogę. Liczę, że głos naukowych autorytetów, które odrzucają dyskryminację i stygmatyzację, mówią o holistycznym podejściu i o przewagi samopoczucia nad BMI to pierwsze kroki do zmiany na lepsze.

Dla mnie jako studentki kierunku medycznego, która ma kontakt z pacjentami artykuł ten zawiera niezwykle cenne wskazówki. Myślę, że jest on bardzo pomocny dla pracowników medycznych wszelkich profesji, ale też dla osób zupełnie spoza ochrony zdrowia. Każdy powinien te rekomendacje przeczytać, jednak jestem świadoma, że język bywa barierą oraz nie każdy ma czas, aby na długi artykuł, zatem zamieszczam poniżej jego streszczenie ze zwróceniem uwagi na najistotniejsze elementy.

A te absolutnie najistotniejsze, które warto zapamiętać bez względu na wykonywaną profesję specjalnie odznaczyłam.

Od razu zapraszam was też do przeczytania mojego posta, o pokrewnej tematyce. Gdzie tłumaczę, że wyższa masa ciała ma naprawdę skomplikowane podłoże - w oparciu o badania naukowe odnoszę się do płaszczyzny genetycznej, środowiskowej i psychologicznej.


Analiza rekomendacji


Już na samym początku artykułu autorzy zwracają uwagę, iż otyłość ma bardzo złożone przyczyny – genetyczne, metaboliczne, behawioralne, środowiskowe, ze szczególnym zwróceniem uwagi na te ostatnie.

Wskazują, że uwaga podczas leczenia powinna być skupiona na pacjencie, a nie na samej w sobie utracie wagi. Terapia otyłości powinna być oparta na leczeniu chorób oraz brać pod uwagę doświadczenia pacjenta i wychodzenie poza ramy słynnej porady: ‘jedz mniej, ruszaj się więcej”.


Pomimo, iż BMI jest nadal używane do określenia stopnia otyłości, nie jest ono najlepszym narzędziem do przewidywania konsekwencji zdrowotnych. Podobnie sam obwód talii, który jest skorelowany z prawdopodobieństwem wystąpienia chorób układu krążenia też nie jest wskaźnikiem miarodajnym. Autorzy sugerują zatem połączenie BMI z WHR oraz, co bardzo ważne, ze źródłami otyłości u danej jednostki, odpowiednimi badaniami laboratoryjnymi, co znacząco pomoże w doborze odpowiedniej terapii.

Autorzy podkreślają, że gro dotychczasowych zaleceń odnosi się tylko i wyłącznie do spadku masy ciała. Wskazują, że należy zwiększać ilość rekomendacji biorących pod uwagę podczas terapii ogólne polepszenie zdrowia pacjenta, niż tylko odchudzenia go.


Pomimo wzrastającej liczby osób otyłych nadal system ochrony zdrowia nie potrafi sobie z otyłością efektywnie radzić. Duży wpływ na to mają uprzedzenia oraz kulturalne przekonania i narracje jakoby otyłość była równoważna z nieodpowiedzialnością i brakiem silnej woli, co obarcza pacjentów poczuciem winy i wstydu. Takie podejście negatywnie wpływa na jakość terapii i absolutnie nie pomaga w skutecznym rozwiązaniu problemu.


W swych rekomendacjach autorzy wyznaczają 5 etapów, które skrótowo omówię, a ich podsumowanie znajdziecie w formie graficznej na dole strony.


1. Rozpoznanie otyłości jako choroby przewlekłej oraz uzyskanie zgody pacjenta

W pierwszym podpunkcie swoich rekomendacji autorzy piszą dużo o ustalaniu granic i o wyrozumiałości, delikatności względem pacjenta. Specjalista nie powinien zakładać, że pacjent z otyłością jest gotowy do podjęcia działań od razu. Powinien zapytać pacjenta o zgodę na przedyskutowanie tematu jego ciała i za zgodą rozpocząć terapię. A nie jak często się zdarza, że pacjent przychodząc do lekarza/fizjoterapeuty od progu słyszy „proszę schudnąć”. Zwrócono uwagę na różnorodność czynników wpływających na zwiększoną masę ciała – u każdego pacjenta źródła są inne i wymagają szczególnie indywidualnego podejścia.

Będąc medykiem obcującym z osobami otyłymi należy szczególnie zwracać uwagę na wyzbycie się własnych uprzedzeń narzuconych przez kulturę czy elementów dyskryminacji, bo to znacząco wpływa na jakość świadczonych usług.


2. Ocena Pracownicy ochrony zdrowia powinni podchodzić holistycznie (całościowo) do każdego przypadku, rozpatrywać go indywidualnie, zważając na zachowania zdrowotne oraz przyczyny wzrostu masy starając się nie stygmatyzować ich. Jak wspomniałam na początku – autorzy wskazują, iż pomimo, że BMI nie jest idealnym wskaźnikiem, to powinno regularnie być liczone i oceniane razem z obwodem talii.

Następnie autorzy wskazują na rolę czynników neurohormonalnych, zaburzeń odżywiania czy wszystkich tych, które poruszałam w moim niedawnym poście, o tutaj. Rola czynników genetycznych, epigenetycznych jest niebagatelna i dostrzeżenie problemu pacjenta w wymiarze całościowym, zrozumienie jego kontekstu na wielu płaszczyznach pozwala na prawidłowe zaplanowanie terapii. Autorzy zalecają rozpoznanie źródeł otyłości – fizycznych, mentalnych, psychosocjalnych. Radzą, aby oprócz BMI oceniać ciśnienie krwi, poziom glukozy na czczo, hemoglobiny glikowanej oraz profil lipidowy. Należy podejść do otyłości wspólnie z potencjalnymi konsekwencjami zdrowotnymi, które może ze sobą nieść – dlatego tak ważna jest diagnostyka pod kątem ryzyka innych chorób i terapia ukierunkowana nie tylko na utratę wagi samą w sobie, ale na ogólne zdrowie pacjenta.


3. Przedyskutowanie opcji terapii Nastepnie przychodzi moment na dyskusję nad możliwościami terapii, która oczywiście będzie obejmować zmiany w stylu życia, ale tez włącza możliwość elementów terapii psychologicznej, farmakologicznej czy chirurgicznej.

Co autorzy zaznaczają, a jest bardzo ważne, to że dla wszystkich, bez względu na masę ciała właściwe odżywianie i wysiłek fizyczny są korzystne. Regularny wysiłek fizyczny może przyczynić się do niewielkiej utraty wagi, ale pomoże zapobiegać chorobom układu krążenia czy utrzymać wagę po schudnięciu. Duża utrata wagi wymaga długotrwałych restrykcji kalorycznych, dlatego tak ważne jest aby dopasować dietę tak, by jednocześnie była zdrowa i odpowiadała smakom i możliwościom pacjenta.


Co ważne, zaznaczono, że BMI, w której waga ciała się stabilizuje pod wpływem zdrowego stylu życia może być uznana za „najlepszą masę” nawet jeśli patrząc na skalę BMI nie do końca tak jest.

Co to oznacza? Że dla niektórych osób BMI wskazujące na nadwagę wcale nie musi oznaczać bycia „niezdrowym”. Jeśli ktoś prowadzi zdrowy styl życia, wdraża aktywność fizyczną, właściwie się odżywia, to nie ma konieczności schodzenia do coraz niżej cyferki na wadze.

Całościowe podejście do pacjenta obejmuje również sferę behawioralną i psychologiczną – czyli poprowadzenie pacjenta przez zmiany, wskazanie odpowiedniej dla niego drogi. Autorzy wskazują również w niektórych przypadkach na możliwość rozważenia innych opcji terapeutycznych – w formie farmakoterapii czy operacji bariatrycznej.


4. Zgoda z uwzględnieniem celów terapii Kolejnym punktem jest ustalenie realnych celów razem z pacjentem. Powinny one zawierać dopasowane do pacjenta zmiany w stylu życia, tak aby spełnić realistyczne oczekiwania.

To co wydaje mi się najistotniejsze: autorzy proponują aby sukces terapii zacząć kojarzyć z prozdrowotną zmianą zachowań bardziej niż masą ciała czy rozmiarem.

5. Uzupełnienie i wsparcie

Następnym krokiem, wydaje się, ze najtrudniejszym, jest rozpowszechnianie wiedzy i edukacji na temat złożoności otyłości wśród medyków i społeczeństwa.

Autorzy zwracają uwagę, że kanadyjski system ochrony zdrowia nie zapewnia odpowiedniej opieki i metod leczenia dla osób z otyłością. Zaznaczają, iż pacjenci są pozostawieni sami sobie pośród bogactwa środków odchudzających i metod, którym brak wystarczającego naukowego poparcia i które otwarcie promują nierealistyczne i niezrównoważone cele.


We wnioskach autorzy zaznaczają, iż ich rekomendacje są próbą zwrócenia uwagi, że otyłość ma różne podłoża, nierzadko bardzo skomplikowane.

Istnieje paląca potrzeba odsunięcia na bok stygmatyzowania oraz uprzedzeń, w zamian należy zrozumieć najgłębsze podstawy otyłości, wspierać zindywidualizowane względem pacjenta usługi, a najlepiej – zapewnić im opiekę interdyscyplinarną.


Poniżej przedstawiam schemat postępowania w formie graficznej zaproponowany przez autorów rekomendacji.


Wharton S, Lau DCW, Vallis M, et al. Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ. 2020;192(31):E875-E891. doi:10.1503/cmaj.191707